Richtlinienverfahren

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) ist eine Form der Psychotherapie und ist neben der Verhaltenstherapie und der Analytischen Psychotherapie eines jener Psychotherapieverfahren, die in Deutschland vom Gemeinsamen Bundesausschuss sozialrechtlich zur Abrechnungsfähigkeit der Krankenkassen anerkannt werden. Sie beruht auf den theoretischen Grundlagen der Psychoanalyse und ihren Weiterentwicklungen in der Neopsychoanalyse.

Methode

Die Behandlung erfolgt in der Regel im Sitzen von Angesicht zu Angesicht. Eine Couch oder anderes Mobiliar, das mit der klassischen Psychoanalyse in Verbindung gebracht wird, kommt normalerweise nicht zum Einsatz. Die Dauer einer Therapie liegt in der Regel bei 50 Sitzungen, wobei in Einzelfällen von den Krankenkassen auch Verlängerungen genehmigt werden. Normalerweise finden die Therapiesitzungen ein bis zwei mal in der Woche statt, die individuelle Taktung richtet sich aber stets nach den Anforderungen des konkreten Falls. Tiefenpsychologisch fundierte Verfahren können auch als Gruppentherapie praktiziert werden, dies ist allerdings im ambulanten Bereich unüblich.

Grundannahmen

Die TP basiert auf tiefenpsychologischen Grundannahmen. Der Wortteil „Tiefe“ in Tiefenpsychologie verweist dabei sowohl auf die verborgene Tiefe des Unbewussten (unbewusste oder unverstandene Wünsche, Motive und Konflikte) als auch auf die „Tiefe der Zeit“, also die fortdauernden Einflüsse aus Kindheit und Jugend. Im Rahmen der TP geht man davon aus, dass in der Tiefe liegende, unbewusste psychische Vorgänge eine Wirkung auf die psychische Gesundheit des Menschen haben. Unbewusste Konflikte oder verdrängte Erfahrungen sind aus dieser Sichtweise heraus ein sinnvoller Ansatzpunkt, um psychische Störungen zu behandeln. Im Unterschied zur Verhaltenstherapie liegt der Schwerpunkt damit deutlich weniger auf der unmittelbaren Beeinflussung des Verhaltens des Patienten, sondern auf einer Klärung der zugrundeliegenden Ursachen, wodurch indirekt bzw. in der Folge eine Verringerung der Beschwerden eintreten soll.

 

Status im deutschen Gesundheitswesen

Die TP wurde in Deutschland Ende der 1960er Jahre in Zusammenarbeit mit den gesetzlichen Krankenkassen entwickelt und gehört neben der Verhaltenstherapie (VT) zu den am häufigsten auf Krankenkassenkosten durchgeführten Psychotherapieformen. Sie dient der Behandlung psychischer Störungen und wird vor allem durch approbierte Psychotherapeuten ausgeübt. Ihre Wirksamkeit ist für viele psychische Indikationen belegt. In anderen Ländern existiert keine direkte Entsprechung zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, oft gibt es aber ähnliche Konzepte mit unterschiedlichen Bezeichnungen (z. B. psychodynamische Therapie). Da Behandlungen durch tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie in Deutschland bei Vorliegen einer psychischen Störung mit Krankheitswert durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen werden, ordnen sich heute auch mehrere Psychotherapierichtungen der TP zu, die ursprünglich nicht auf der Psychoanalyse beruhten. Neben dem analytischen Hintergrund gibt es z. B. auch Institute, die aus der humanistischen Richtung kommen und tiefenpsychologisch arbeiten. Die Belange der TP werden von verschiedenen Berufsorganisationen vertreten, u. a. von der Deutschen Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie e. V. (DFT) (siehe Weblink und Liste Psychotherapeutischer Fach- und Berufsverbände).

 

Wissenschaftliche Einordnung

Die therapeutische Methodik der TP hat viele Ähnlichkeiten mit der Psychoanalyse unterscheidet sich jedoch in der therapeutischen Haltung, der Behandlungsfrequenz, der Behandlungsdauer und dem Setting. Es werden teilweise gleiche theoretische Grundkonzepte wie auch einige Techniken zur Behandlung (nämlich Konfrontation, Klärung/Klarstellung und Deutung) verwendet. Eine Analyse von “Widerstand” und “Übertragung” (zwei in der Psychoanalyse wichtige Aspekte) findet ebenso statt, wie in der Analytischen Psychotherapie und der klassischen Psychoanalyse. Die Regression wird im Gegensatz zur klassischen Psychoanalyse in der TP jedoch sehr stark begrenzt, freie Assoziation und andere Merkmale der psychoanalytischen Technik werden zugunsten einer aktiveren therapeutischen und transparenten Haltung deutlich abgemildert, teilweise sogar aufgegeben.

Konfliktbezogene Übertragungsmuster werden in den Außenbeziehungen des Patienten gesucht und dort im Hier-und-Jetzt der Realbeziehungen (z.B. zum Partner, dem Chef usw.) bearbeitet. Der Schwerpunkt der Therapie liegt auf durch aktuelle Lebensereignisse (Versuchungs- oder Versagungssituationen) ausgelösten, reaktualisierten unbewussten Konflikten, die aktuell zu Kompromissbildungen in Form krankheitswertiger Symptome führen. Die Bearbeitung solcher Konflikte, die aus der Vergangenheit, insbesondere aus der frühen Kindheit der Patienten stammen (Grundkonflikte), werden in der tiefenpsychologisch fundierten Therapie ansatzweise bearbeitet (jedoch nicht so stark wie in der klassischen Analyse, da dies wäre mit Hilfe starker Regression und Widerstands- und Übertragungsanalyse in einer Analytischen Psychotherapie zu leisten wäre). Die psychoanalytischen Konzepte des dynamischen Unbewussten, von Widerstand, Übertragung und Gegenübertragung werden von tiefenpsychologisch fundierten Behandlern therapeutisch jedoch gleichermaßen benutzt, insbes. die Gegenübertragung mit reflektiert. In der therapeutischen Praxis arbeiten Patient und Psychotherapeut zielorientiert entlang konkreter Probleme. Die Ziele und Themen werden miteinander besprochen, es besteht eine größere Transparenz hinsichtlich des Therapieprozesses als dies bei der Analytischen Psychotherapie der Fall ist.

Mit gegenüber der klassischen psychoanalytischen Technik veränderten Regeln (u. a. nur eine, maximal zwei Therapiesitzung pro Woche oder weniger, Behandlung im Sitzen statt im Liegen, geringere Höchstanzahl von Therapiestunden) strebt die TP in begrenzterer Zeit begrenztere Zielsetzungen (Symptomminderung statt Änderung der Persönlichkeit, begrenzte Einsicht in innere Konflikte) an. Der Fokus gegenüber einer psychoanalytischen Behandlung liegt eher im „Hier und Jetzt“ und nicht in der detaillierten Aufarbeitung der Lebens- und Problemgeschichte.

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bildet gem. §14 der deutschen Psychotherapie-Richtlinie zusammen mit der Analytischen Psychotherapie die Gruppe der psychoanalytisch begründeten Verfahren. Sowohl die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als auch die Analytische Psychotherapie unterschieden sich (teilweise erheblich) von der Psychoanalyse. Beide Verfahren sind nach Prüfung wissenschaftlich durch den entsprechenden Beirat anerkannt. Der wissenschaftliche Beirat Psychotherapie empfiehlt weiterhin, beide Verfahren zu einem einzigen Verfahren namens “Psychodynamische Psychotherapie” zusammenzufassen und somit auch die Ausbildung zu vereinheitlichen , womit eine alleinige Ausbildung und Ausübung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht mehr möglich wäre (Standard wäre dann die derzeit sog. integrierte Ausbildung in Analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie).

 

Quelle: Auszüge aus Wikipedia

 

Mit Verhaltenstherapie (VT) wird ein Spektrum von Methoden im Fachgebiet der Psychotherapie bezeichnet. Diesen ist trotz zahlreicher Unterschiede hinsichtlich theoretischer Annahmen und praktischer Methoden gemeinsam, dass sie das Modell der klassischen Konditionierung als zentral für die Abläufe in der menschlichen Psyche bewerten. Ein weiteres Merkmal verhaltenstherapeutischer Verfahren ist die Hilfe zur Selbsthilfe für den Patienten. Im Mittelpunkt steht, dem Patienten nach Einsicht in Ursachen und Entstehungsgeschichte seiner Probleme Methoden an die Hand zu geben, die ihn ermächtigen sollen, seine psychischen Beschwerden zu überwinden.

Prinzip der Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapeutische Verfahren basieren ursprünglich auf der Lerntheorie. Die Grundidee ist, dass störungsbedingtes Verhalten erlernt wurde und auch wieder verlernt werden kann, bzw. dass angemessenere Denk- und Verhaltensweisen erlernt werden können. Inzwischen wurde die Verhaltenstherapie in vielerlei Weise weiterentwickelt und in verschiedene Methoden ausdifferenziert. In der Öffentlichkeit besonders bekannte therapeutische Techniken der Verhaltenstherapie sind Konfrontationen mit auslösenden Reizen (z. B. Exposition, systematische Desensibilisierung) sowie die Verstärkung erwünschten und die Löschung unerwünschten Verhaltens.

 

Grundannahmen

Ursprünglich verfolgte die Verhaltenstherapie nach John B. Watson (1878–1958) im Gegensatz zu tiefenpsychologischen Verfahren ein „Black-Box-Modell“, das im Wesentlichen besagt, dass innere Vorgänge für Außenstehende undurchschaubar bleiben und daher nicht analysiert werden sollten. Diese Haltung stellte einen Versuch dar, von der intuitivenVorgehensweise der Tiefenpsychologie wegzukommen, die, wie Wolf Singer es beschreibt, von der Perspektive der 1. Person („Ich beobachte meine Gefühle“) lebt und weitgehend auf Unterstellungen (Ödipuskomplex etc.) angewiesen ist. Die Verhaltenstherapie sucht die Perspektive der 3. Person („Wir schauen gemeinsam auf die Situation“) und ist daher stärker an neurologisch-neurobiologischen Modellen angelehnt, bei der ein Reiz und die messbare Reaktion im Mittelpunkt stehen.

Viele Autoren beschreiben die Verhaltenstherapie als Methode, die gezielt Symptome psychischer Störungen behandeln und die Handlungsfähigkeit des Patienten erweitern soll. Tiefenpsychologische Selbsterkenntnis oder das Erkunden unbewusster seelischer Vorgänge sind dabei nicht zentral. Verhaltenstherapeutische Techniken sollen dem Klienten eine bessere Selbstregulation ermöglichen. Charakteristisch für die Verhaltenstherapie ist die Konzentration auf gegenwärtige statt auf vergangene Handlungsursachen, ohne frühere Erfahrungen in der Analyse der Problementstehung zu vernachlässigen. Somit liegt der Schwerpunkt auf beobachtbarem Verhalten und dessen Veränderung.

Die Verhaltenstherapie unterscheidet sich von der Psychoanalyse durch folgende Annahmen: Es wird davon ausgegangen, dass Verhaltensweisen erlernt und auch wieder verlernt werden können. Allerdings werden genetische Unterschiede als Ursachen von Störungen mit berücksichtigt, etwa in den so genannten Vulnerabilitäts-Stress-Modellen. Dabei wird eine ererbte Stressanfälligkeit als Voraussetzung einer Störung berücksichtigt. In ihren Annahmen über ätiologische Störungsmodelle ist die Verhaltenstherapie nur begrenzt bestimmten Theorien verpflichtet und kann daher neue empirische Erkenntnisse in ihre Modelle und Theorien integrieren.

Daraus folgt, dass problematisches Verhalten in erster Linie als Ergebnis von Lernprozessen gesehen und durch die Verwendung von Verhaltens- und Lernprinzipien verändert werden soll. Entscheidend ist hierfür eine genaue Verhaltensanalyse zur Bestimmung der augenblicklichen Ursachen eines problematischen Verhaltens. Die Behandlungsstrategien werden sodann individuell auf die Probleme des Patienten angepasst. Um Veränderungen zu bewirken, ist es nicht zwangsläufig notwendig, die Ursprünge des psychologischen Problems genau zu ergründen. Gerade bei gut definierten, weniger komplexen psychischen Störungen zeigt sich eine gute Wirksamkeit.

 

Vorgehensweise

Da sich eine Vielzahl verschiedener verhaltenstherapeutischer Methoden entwickelt haben, gibt es nicht ein einziges verhaltenstherapeutisches Standardverfahren. Üblicherweise steht jedoch am Beginn einer verhaltenstherapeutischen Behandlung eine Verhaltens- und Problemanalyse, in der die Probleme des Patienten in Abhängigkeit zu ihren aufrechterhaltenden Bedingungen und im Hinblick auf ihre Konsequenzen untersucht werden. Ein weit verbreitetes Vorgehen ist dabei die Verhaltensanalyse nachFrederick Kanfer, das so genannte SORKC-Modell.

Diese Verhaltensanalyse bezieht neben der Untersuchung von Reiz-Reaktions-Zusammenhängen meist auch Gefühle, Gedanken und körperliche Prozesse mit ein. Zudem umfasst sie auch Einflüsse des erweiterten Umfelds des Patienten, wie zum Beispiel das Verhalten von Familienangehörigen, Arbeitskollegen, Freunden und Bekannten. In der Zielanalyse werden die Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten entwickelt, wobei darauf geachtet wird, ob die Ziele realistisch zu erreichen sind und nach der Therapie aufrechterhalten werden können. Die Therapie mündet schließlich oft in einen Therapievertrag, in dem Patient und Therapeut sich gegenseitig zusichern, welche Aufgaben sie während der Therapie jeweils übernehmen.

Moderne und differenziertere Formen der Verhaltenstherapie berücksichtigen neben den im o. g. SORKC-Modell beschriebenen Aspekten auch die Ebene der Pläne undSystemregeln. Ein weiteres Analysefeld ist die Therapeut-Klient-Beziehung, der heutzutage mehr Platz als in den Anfängen der Verhaltenstherapie eingeräumt wird. Nach der Verhaltensanalyse/Problemanalyse erfolgt gemeinsam mit dem Patienten die Bestimmung und Konkretisierung der Therapieziele, aus denen der Therapeut die einzusetzenden Interventionen auswählt und in Rücksprache und mit Zustimmung des Patienten einsetzt.

Im Rahmen einer konkreten Therapie können verschiedene verhaltenstherapeutische Verfahren eingesetzt werden, die sich auf die Verhaltens- und Zielanalyse beziehen. Übergeordnetes Prinzip ist dabei die Hilfe zur Selbsthilfe. Das heißt, der Patient soll in der Therapie lernen, mit dem eigenen Leben (wieder) selbst zurechtzukommen. Die aus der Gesprächspsychotherapie bekannten therapeutischen Basisvariablen wie Echtheit, Empathie und uneingeschränktes Akzeptieren des Patienten sind ein wichtiger Aspekt. Darüber hinaus achtet der Therapeut in der Regel auch auf eine komplementäre Beziehungsgestaltung, wie bei Klaus Grawe beschrieben. Ein weiterer wichtiger Schritt, der neben dem Einsatz von Interventionsmethoden bedacht werden muss, ist der Aufbau einer therapeutischen Allianz bzw. von Veränderungsmotivation. Nach dem Einsatz der eigentlichen Interventionen wird ein Evaluationsprozess durchlaufen, in dem der Erfolg der durchgeführten Methoden überprüft wird. Diese ganzen Analyse- und Interventionsschritte werden in der therapeutischen Praxis nicht strikt getrennt voneinander durchgeführt, sondern bedingen sich gegenseitig und werden in einem Feedbackprozess immer wieder von neuem durchlaufen.

Quelle: Auszüge aus Wikipedia